jueves, 27 de marzo de 2008

La preexistencia principal causa de rechazo en el Seguro de Gastos Médicos Mayores: CONDUSEF

· No declarar una enfermedad puede costar muy caro
. Tome precauciones antes de contratar o renovar su póliza

Una de las figuras que existen dentro de los seguros de gastos médicos y que ha causado carios disgustos y dolores de cabeza entre los usuarios son las enfermedades y padecimientos preexistentes, cuya naturaleza es de exclusión, informó Carlos Humberto Rodríguez Bucheli y Derat, Delegado estatal de la CONDUSEF en BCS., “Dicha figura, comentó, ha causado molestia entre los usuarios de este seguro, pues al solicitar el pago de su indemnización, se encuentran con un rechazo del pago por parte de Aseguradora, quien argumenta que el padecimiento reclamado es preexistente o bien, que omitió declarar en el cuestionario médico de la solicitud del seguro, una enfermedad que ya padecía”.

Es cierto que los seguros cubren, salvo pacto en contrario, sólo acontecimientos futuros, pero también lo es, que el contrato debe basarse en circunstancias objetivas y, en el caso de seguros de gastos médicos mayores, la definición de enfermedades preexistentes utilizada por las aseguradoras no es del todo objetiva, lo que ocasiona confusión al usuarios, respecto de los alcances de la misma.

“La cláusula de enfermedades (padecimientos) preexistentes, Continuó explicando el funcionario; de las principales compañías que ofrecen este tipo de seguros, en su definición de enfermedad (padecimiento) preexistente, contiene en general, 4 elementos:

1. Que la enfermedad haya sido diagnosticada por un médico.
2. Que la enfermedad haya sido aparente a la vista.
3. Que por sus síntomas y signos, no pudo pasar desapercibida.
4. Aquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratación de la póliza.

En los puntos 2 y 3 encontramos la parte menos objetiva de la definición, ya que muchas enfermedades no presentan síntomas o no son aparentes a la vista y resulta absurdo pensar que surgen en su totalidad de causas posteriores a la contratación del seguro y sin influencia de elementos o padecimientos existentes con anterioridad a dicha contratación”.

“Es decir, dijo CHRBD, para quien desea contratar un seguro de este tipo, es difícil conocer que padece una enfermedad, cuando no se presenta ningún síntoma”.

Las compañías deberían redefinir su cláusula de enfermedades preexistentes, considerando sólo elementos tangibles y objetivos, como los señalados en los puntos 1 y 4, pues como ya dijimos anteriormente, lo aleatorio de un contrato de seguro, debe depender de circunstancias objetivas y no de conocimientos subjetivos.

En este sentido, deberían precisar en la mencionada cláusula, que sólo se considerará como enfermedad preexistente, aquélla de la que exista un diagnóstico previo a la celebración del contrato, sustentado con las correspondientes pruebas de laboratorio y haya sido realizado por un médico con cédula profesional.

Asi mismo, las Aseguradoras, a través de su red médica, deberían realizar en todos los casos, un examen médico a los solicitantes de la póliza como parte de la selección, con el cual podrán determinar, fehacientemente las enfermedades existentes antes de la contratación del seguro. Con esto la institución no podrá rechazar ninguna reclamación por preexistencia salvo las diagnosticadas en el examen médico y, el asegurado no podrá reclamar una indemnización por una enfermedad o padecimiento del cual ya tenía conocimiento, como resultado de dicho examen.

En este mismo orden de ideas, valdría la pena que de modificarse la cláusula aquí señalada, las compañías la hicieran extensiva a todos los ramos de aseguramiento en los que se utilice la figura de la preexistencia, tal es el caso de los seguros de salud, ahora que están iniciando operaciones las Instituciones Especializadas en Salud (ISES).

Con el fin de que el usuario que está por contratar, renovar y/o utilizar sus seguro de gastos médicos mayores, tome las precauciones debidas, recomendamos poner especial atención en lo siguiente:

· Al momento del llenado de la solicitud para contratar el seguro y del cuestionario médico, conteste con veracidad toda la información que se le requiere, de lo contrario, esto puede representar una causa de rechazo al momento de reclamar la indemnización.

. Verifique cuales son las enfermedades sujetas a un periodo de espera, y tenga cuidado de no confundir este concepto con el de preexistencia, ya que tales enfermedades si son cubiertas por su seguro, siempre y cuando haya transcurrido el plazo señalado en las condiciones generales.

· Revise cuáles son las enfermedades consideradas como preexistentes dentro de las condiciones generales de su seguro y recuerde que las mismas NO están cubiertas.

· Revise cuales enfermedades no cubiertas por su seguro pueden incluirse mediante convenio expreso y recuerde que la mayor parte de las inclusiones incrementan el costo del seguro.

· Si usted quiere saber si una determinada enfermedad está o no cubierta, consulte a su agente de seguros.

· Tanto las inclusiones como las exclusiones adicionales a lo estipulado en la carátula de la póliza y condiciones generales, deben formalizarse a través de un endoso expedido por la aseguradora.

Por último, es preciso señalar varios puntos
Las publicaciones se pueden consultar en el sitio de Internet de CONDUSEF.
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CARLOS HUMBERTO RODRÍGUEZ BUCHELI Y DERAT
DELEGADO ESTATAL
CONDUSEF B.C.S.

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